咨询专家 - 2008-4-27 20:25:00
临床表现 咳嗽、咯血、胸痛。 发热、疲乏、食欲减退、 消瘦。
病理
比较复杂。
机体免疫力、细菌致病力直接影响到病变的性质、病程和转归。
1、基本病理改变：
渗出、增殖、或两种病变混合存在。
可相互转化。
恶化则发生干酪样坏死、液化，空洞和播散。
2、转归：
经过治疗可愈合。
愈合方式
病灶吸收、纤维化、钙化、空洞净化等。
分类
一、原发型(Ⅰ型)；
二、血行播散型(Ⅱ型)；
三、继发型(Ⅲ型)；
四、结核性胸膜炎 (Ⅳ型)；
五、其他肺外结核(Ⅴ型)。
X线表现
一、原发型(Ⅰ)
为初次感染结核，多见于儿童或青年。
包括：
原发综合征。
胸内淋巴结结核。
（一）原发综合征(primary complex)
1、发病过程：
结核杆菌经呼吸道到达肺泡，在胸膜下
形成1—2个急性纤维素性肺泡炎，即原
发病灶。
病变沿淋巴管向肺门或纵隔淋巴结蔓延
，引起淋巴炎管，肺门或纵隔淋巴结炎。
2、X线表现：
（1）原发病灶：
a、圆形、类圆形。
b、在上肺下部或下肺上部胸膜下。
c、较淡、边缘较模糊。
d、病灶大小不一，可为一肺段或更大。
（2）淋巴结炎
肺门、 纵隔旁 呈肿块样增大：
纵隔旁或气管右旁、右肺门淋巴结增大多见。
(3) 淋巴管炎：
原发病灶与肺门淋巴结之间的索条状较高密度阴影。
哑铃征或双极现象。
(5)原发病灶范围较大者可将淋巴管炎、淋巴结炎掩盖。 (6)原发病灶可完全吸收、纤维化、钙化而愈合。
原发综合征
（二）胸内淋巴结结核
(tuberculosis of intrathoracic lymph nodes)
原发病灶已被吸收或病灶过小不易显示，仅见气管旁或肺门淋巴结增大。
X线表现：
1、气管旁或肺门结节、肿块
2、分型：
肿瘤型。
炎症型 。
3、多个淋巴结增大：
边缘可呈波浪状。
4、淋巴结压迫支气管：
肺不张。
5、可血行支气管播散。
胸内淋巴结结核
原发综合征
二、血行播散型(Ⅱ)
播散途经：
结核杆菌进入血循环播散至两肺。
结核杆菌来源：
原发型肺结核病灶。
身体其它器官结核病灶。
（一）急性粟粒性肺结核
菌量大，一次或短期内多次侵入而引起。
1、急性粟粒性肺结核X线表现
(1)早期两肺野呈磨玻璃样密度增高。
(2)两肺弥漫分布粟粒样结节：
“三均匀”特征——
肺尖至肺底分布均匀。
密度相似。
大小一致。
粟粒性肺结核
ＨＲＣＴ可比平片更早发现病灶
呈全肺均匀分布的1~3mm微结节影大小均匀，边缘清晰或模糊
有时结节影上肺略大于下肺
小叶间隔增厚常见
粟粒性肺结核
(4)结节边缘较清楚，
如结节为渗出或融合
时边缘可模糊。
(5)肺纹理显示不清。
(6)可有肺门或纵隔淋巴结增大。
均匀、随机分布的急性粟粒性肺结核。
均匀、随机分布的急性粟粒性肺结核。
三、继发型肺结核(Ⅲ) （infiltrative pulmonary tuberculosis)
病菌来源：
外界吸入肺部、原发性肺部病灶复发和播散。
成年人结核中最常见的类型。
好发于上叶尖后段和下叶背段。
临床表现
轻重不一，主要与病理性质、病变范围
和机体抵抗力有关。
可有低热、面部潮红、盗汗、咳嗽、咯
血、胸痛、乏力和消瘦。
X线表现
共性表现：
(1) 病变局限性：
一侧或双侧肺尖和锁骨下区、下叶背段。
(2)病灶多形性：
常为渗出或空洞伴有其他表现。
（3）病变反复性：
1、渗出浸润为主型：
（1）斑片状、大片状影。
（2）可伴空洞、小结节、
纤维索条影、小钙化灶。
（3）可伴支气管播散灶：
下肺小结节。
2、 干酪为主型
(1)结核球：
a、大小：2～3cm。
b、边缘：较清楚、整齐，较大者边缘可呈波浪状。
c、密度：较高、均匀亦可有点状钙化。
d、周围：“卫星病灶”。
(2) 干酪性肺炎 ：
a、片状密度增高影——大叶、小叶。
b、内有虫蚀样空洞。
c、 可伴支气管播散灶——
下肺增殖小结节。
d、肺叶体积缩小。
（3）空洞为主型
a、纤维厚壁空洞。
b、广泛纤维性变。
c、支气管播散灶。
肺门上移。
肺纹理垂柳状。
胸膜增厚粘连。
28f/y,咳嗽、 午后低热（1）
诊为：活动性肺结核气道播散
四、胸膜炎型
是结核菌经淋巴管逆流至胸膜和肺实质结核直接侵犯胸膜所致。
可为胸膜本身病变，也可与其它类型肺结核同时存在。
1、结核性干性胸膜炎：
有少量纤维素性渗而无胸腔积液。
发热、胸部剧烈疼痛，深呼吸和咳嗽时加剧。
听诊可有胸膜摩擦音。
结核性胸膜炎：结核性渗出性胸膜炎
--游离性少量胸腔积液；
---中等量至大量胸腔积液；
--- 局限性积液：“肺底积液”、“胸壁包裹积液”、“叶间积液”。
--- 并发支气管胸膜瘘时，出现液气胸及包裹性液气胸。
---晚期出现胸膜肥厚、粘连、钙化。
2、结核性渗出性胸膜炎：
多为单侧，渗出液多为浆液性，偶为血性。
可有发热、胸痛，积液量多时可有气急。
结核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超过1cm，胸膜面光滑，以肺底部明显，纵隔胸膜增厚的程度明显小于其他部位胸膜 ，可合并明显胸膜粘连。
右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层胸膜增厚，胸膜面光滑。
右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层胸膜环形增厚，厚度大于1cm，纵隔胸膜受累。胸膜活检证实。
右侧结核性胸膜炎伴结核性心包炎。右胸腔及心包中量积液伴心包脏、壁层不均匀增厚。
右侧结核性胸膜炎伴纵隔淋巴结肿大。主肺动脉窗内见多个肿大淋巴结。
X线表现：
胸膜增厚。
讨论： 肺结核是以干酪坏死、纤维化和钙化为特征的慢性肉芽肿样的病变过程。病理上分为渗出、增殖、干酪、空洞四个时期。在肺结核的CT诊断中，要强调重视“三多”、“三少”的特征。即结核的多灶性、多态性、多钙化、少肿块、少堆聚、少增强。
多灶性：病灶周围可出现卫星灶，其余肺叶、段可因干酪性病灶通过支气管 播散出现类似病灶，甚至向胸膜浸润，形成胸水、胸膜增厚、粘连或向纵隔淋巴结发展。 多态性：即所谓“通病异影”。因为肺结核的病理演变可随机体免疫功能的变化及抗结核药物治疗而发生改变。CT影像上可出现多种形态：浸润渗出、增殖结节、干酪坏死、薄壁空洞、纤维粘连、支扩疤痕、肉芽钙化、粟粒播散、网状结构及磨玻璃样变。 多钙化：钙化是结核病理演变过程中常见的结局之一。无论经过治疗或未经治疗的结核病灶在浸润渗出向吸收好转的发展过程中首先可出现小颗粒状钙化，继而增多，常由中央延向周围，钙化总容积应大于20%。
少肿块：渗出为主病灶影像以云雾状、斑片状、磨玻璃状为CT特征；空洞为主病灶可呈无壁空洞、薄壁空洞、张力性空洞、干酪空洞、厚壁空洞等形态；结核球为主病灶则呈一圆球形，由于球形干酪灶的周围有一层纤维包膜，所以特别光整，很容易与不规则的肺癌灶鉴别。 少堆聚：肺结核病灶以增殖-干酪-坏死为主时，是指在增殖灶中心坏死并且相互融合成小块干酪灶，干酪是一种以渗出或增殖病灶变质占优势的凝固性干酪样坏死病变，成为一种均匀的物质充入肺泡。当未发生液化时，CT显示密度均匀，而较少有小结节堆聚德那种病灶表现。 少增强：结核干酪灶血管分布少或无血供，故强化不明显。一般增强前后的CT差值小于30HU范围。而肺癌血供丰富，一般大于30HU。但是结核的增殖期血管也很丰富，因此增强扫描前后的差值往往大于30HU或更多。
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